Contactformulier

Via een bericht op deze website wordt er een email naar de assistentes gestuurd. Maakt u van deze website geen gebruik voor medische vragen waar haast bij is, maar neem dan rechtstreeks contact op met de assistente.

Voor het aanvragen van herhaalrecepten is het nu ook mogelijk om gebruik te maken van een beveiligde omgeving en wij vragen u zich daarvoor aan te melden in plaats van het versturen een email.

Voornaam:
Achternaam*:
Geboorte­datum: --
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Email*:
Uw bericht*: